Gebeliğin son günleri, yaklaşan doğumun anne vücudunda ortaya çıkardığı hazırlıklarıyla birlikte giderek zorlaşır. Uykular idrar çıkış sıkılığının artması veya rahat bir pozisyonun artık bulunamaması nedeniyle belirgin olarak rahatsızlaşır. Ve birgün aylardır beklenen o an, genellikle de beklenenden farklı bir günde gelir.
Teknolojideki yeniliklere ve yapılan araştırmalara rağmen doğumun tam olarak nasıl başladığı bilinmemektedir. Bugün için bilinen serviks olarak bilinen rahim ağzının kısalma, yumuşama ve açılmasının sağlayan prostaglandin adlı kimyasal maddelerin rol oynadığıdır. Doğum anı geldiğinde büyük ihtimalle bebekten kaynaklanan bir sinyal ile gebeliğin son döneminde seyrek ve güçsüz olarak hissedilen rahimdeki kasılmaları düzenli ve şiddetli hale getiren büyük miktarlarda prostaglandin salgılanır. Bu kasılmalar ise bir kısır döngü şeklinde daha da fazla prostaglandin üretimine yol açarak doğumun başlamasını sağlar. Bütün bu olaylar içinde anne adayının doğumun ne zaman başlayacağına ait bilinçli bir seçimi de olamamaktadır.
Gebeliğin son günlerinde ortaya çıkan bazı değişiklikler gelmekte olan bir eylemin işareti olabilir.
İnişTahmini doğum tarihi yaklaştıkça bebeğin aşağıya doğru kaydığı hissedilir. Bu ağırlık merkezinin yerini değiştirir ve diafram üzerindeki baskının kısmen kalkmasına yol açar. Anne, kendini daha rahat hisseder. Daha kolay nefes alabilir. Aynı zamanda mesane üzerindeki bası arttığı için tuvalete daha sık gitmesi gerekir İniş, doğumdan haftalar önce veya hemen doğumun başladığı gün olabilir.
Rahim ağzı 2.5-3 cm kalınlıktan kağıt gibi olana kadar incelerek doğuma hazırlanır. (Şekil 1)
İlk gebelikte rahim ağzının silinmesinden sonra, ikinci ve daha sonraki gebeliklerde ise ilk belirti olarak ortaya çıkar. (Şekil 2)
Gebelik süresince rahim ağzını tıkayarak bakterilerin içeri girmesini engelleyen kalın, sümüksü tıkaç rahim ağzının yumuşama ve açılmasıyla birlikte atılabilir. Görüntü olarak berrak, pembe renkli veya kanla karışık olabilir. Ve gerçek eylemin başlamasından dakikalar, saatler ya da günler öncesinden gelebilir.
Annelerin yaklaşık yalnızca yüzde 10’unda bebeği çevreleyen su kesesi doğumdan önce açılır. Çoğu durumda su kesesi doğumun ilerlemesiyle birlikte açılır.
Birçok kadında doğumun başlangıcıyla birlikte bulantı veya ishal ortaya çıkar.
Bir sabah önceki günlerden farklı olarak çok enerjik, ertelediğiniz binlerce işi bir anda yapmaya hazır olarak uyanabilirsiniz. Bu gelmekte olan bir doğumun ilk işaretlerinden biri olabilir.
Gerçek doğum kasılmalarını son dönemde hissedilen düzensiz olanlardan ayıretmede ne sıklıkla geldikleri ve ne kadar sürdükleri en önemli kriter olacaktır. Bir saate bakıldığında gerçek ağrıların, yalancı ağrılara göre düzenli bir şekilde geldikleri ve giderek daha sıklaştıkları ve şiddetlendikleri görülecektir. Gerçek ağrılar 15 ile 30 saniye ile başlar ve giderek uzar (60 saniyeye kadar) ve şiddetlenir. Yine gerçek ağrılar anne ne yaparsa yapsın geçmez ve yürüme gibi hareketlerle daha da şiddetlenir. Gerçek ağrıda ağrı karnın tümünde ve belin alt kısmından başlar. Yalancı ağrıda ise kasılmalar daha çok karının alt kısmında ve kasıklarda yoğunlaşır.
Doğumun belirtileri ortaya çıktığında gebelik süresince izlemi yapan doktorla haberleşilmelidir. Bazı doktorlar ağrıların 5 dakikada bir gelmesine kadar beklemeyi tercih ederken bir başkası ağrılar arasında yürüyemez ya da konuşamaz olmaya veya ağrının karnın alt kısmından göbeğin üzerine kadar çıkmasına kadar beklemeyi isteyebilir.Ancak emin olunamayan durumlarda ya da beklemek giderilemeyen bir kaygı doğuruyorsa hastaneye gitmekte yarar olacaktır.
Doğumun belirtileri ortaya çıktığında gebelik süresince izlemi yapan doktorla haberleşilmelidir. Bazı doktorlar ağrıların 5 dakikada bir gelmesine kadar beklemeyi tercih ederken bir başkası ağrılar arasında yürüyemez ya da konuşamaz olmaya veya ağrının karnın alt kısmından göbeğin üzerine kadar çıkmasına kadar beklemeyi isteyebilir.Ancak emin olunamayan durumlarda ya da beklemek giderilemeyen bir kaygı doğuruyorsa hastaneye gitmekte yarar olacaktır.
* Erken dönem
Düzenli ağrıların başlamasından rahim ağzının tam olarak açılmasına kadar olan ve doğumun en uzun olan dönemi tanımlar. Bu devrede ortaya çıkan daha güçlü kasılmalar bebeğin önde gelen kısmını rahmin alt kısmına ve rahim ağzına doğru iter. Bunun sonucunda rahim ağzı daha fazla gerilir ve incelir. Rahim ağzının silinmesi ve açılması kasılmaların düzenli bir ritim içinde ardışık olarak gelmesine yol açar.
Bu evre, ilk gebelikte ortalama 12 saat , daha sonraki gebeliklerde ise bunun yarısı kadar sürer. Bu evrede başlangıçta 15 ile 30 saniye süren ve 15 ile 30 dakikada bir gelen kasılmalar olur. Rahim ağzının 3-4 cm kadar açılmasıyla 30 ile 40 saniye süren, her üç ile beş dakikada bir gelen düzenli kasılmalar başlar. Bu dönemde hissedilen ağrı kasılmalara ve rahim ağzının açılmasına bağlı, künt, basınç ya da dolgunluk hissi veren adet benzeri kramplar ve bel ağrısı şeklindedir.
Bu dönemde suni sancı su kesesi açılmış, ancak eylem başlamamış; rahim içi enfeksiyon; gecikmiş doğum; yüksek kan basıncı ve gebelik zehirlenmesi gibi komplikasyonların belirmesi ve annenin önceden varolan sağlık sorunları gibi durumlarda anne ve bebeğin güvenliği açısından yapay olarak doğum sancılarının başlatılması veya başlamış, ancak yetersiz olan kasılmaların düzene konulması amacıyla kullanılabilir. Su kesesinin doktor tarafından açılması, serum veya vajene konma yoluyla uygulanan ilaçlar gibi çeşitli şekillerde uygulanabilir. En yaygın olarak kullanılanı serum içine konulan oksitosin adlı ilaçla yapılanıdır.
Bu dönemde uygulanabilen Elektronik Fetal Monitorizasyon bebeğin kalp atışları ile rahimdeki kasılmaların elektronik olarak kaydedilmesi ve her ikisindeki değişikliklerin birbirleriyle olan ilişkilerinin gözlenerek doğumun güven içinde yapılmasını sağlamayı amaçlar
**Aktif dönem
Açılmanın ilerlemesiyle kasılmalar şiddetlenir ve giderek 45 ile 60 saniyeye kadar uzar. Ağrı giderek sıkıştırma ve belde artan baskı hissini alır. Eğer epidural anestezi uygulanacaksa bu dönemde başlatılır. Kasılmalar arasında yürümek, kasılmalar geldiğinde ise durarak nefesi ayarlamak gerekir. Bu dönemde yürümek hareket ve yerçekimini etkisiyle eylemin hızlanmasına yardım eder.Araştırmalar çoğu kadının doğum süresince ayakta olmayı yatmaya tercih ettiğini ve ayakta olanlarda kontraksiyonların daha şiddetli ve doğumun daha kısa olduğunun göstermiştir . Önce terleme, daha sonra üşüme, tekrar terleme, yanaklarda kızarıklık, hıçkırıklar, bulantı ve kusmalar, ayakları buz gibi hissetme, istemsiz titremeler, anüse baskı hissi bu dönemin sonuna gelindiğine ait işaretlerden bazılarıdır.
Tam açılmadan bebeğin doğduğu ana kadar olan zamanı tanımlar. İlk bebekte 1-2 saat, daha sonrakilerde ise 10 dakika sürer. Annenin artık engelleyemediği bir ıkınma hissi ortaya çıkar. Her kasılma ile birlikte 3 ile 5 kez ıkınma isteği doğar. Bebeğin başının ilk kez görünmesi gerçekleşir. Daha sonra taçlanma olarak adlandırılan başın en geniş kısmıyla birlikte doğum kanalında olması gerçekleşir.(Şekil 3) Bu anda eğer doğum kanalın çıkışında kontrolsüz bir yırtılma ihtimali belirirse veya bebeğin çıkışında bir gecikme sonucunda bir tehdit belirirse epiziotomi adı verilen küçük bir kesi açılarak çıkış genişletilir. (Şekil 4) Bu işlem geçmişte özellikle ilk doğumların tümünde uygulanıyorsa da artık sadece gerekli olduğu düşünülen hastalarda yapılmaktadır. Bebeğin önce başı, daha sonra mumsu bir tabaka ile kaplı olan gövdesi çıkar. Bunun arkasından da su kesesinin geri kalanının boşaldığı hissedilir. İlk doğduğunda kafası doğum kanalının şekline uyabilmek için uzamış ve sivri olarak görünür. Genellikle, henüz ilk nefesi almadığı için mor veya soluk renklidir. Burnu genellikle basıktır ve gözler arasında ve gözkapakları üzerinde küçük kırmızı lekeler bulunur. (Şekil 5)
Bebeğin doğumundan plasentanın ayrılmasına kadar olan zamanı tanımlar. Bebeğin doğumundan sonra rahim kasılmaya devam ederek plasentanın ayrılmasını sağlar. Plasentanın tam ve bütün olarak ayrıldığından emin olunduktan sonra açılmışsa epiziotominin onarımı yapılır.
1970’lerde tüm doğumların %5.5’i sezaryenken 1990’larda bu oran %23.5’lere çıkmıştır. Artan elektronik fetal izlem, makat ve forseps kulanılan doğumlardan vazgeçilmesi, anne yaşının ilerlemesi, bir kez sezaryenin daha sonra hep sezaryen olması ve oluşacak bir sorundan dolayı dava edilme korkusu bu artışı açıklamak için öne sürülen nedenler olmuştur.
Sezaryen vajinal doğuma göre anne veya bebek için daha güvenli olduğu düşünüldüğünde yapılmaktadır. Bu karara götüren nedenler arasında;
Doğumun ilerlememesi
Tekrarlayan sezaryen
Fetal distres
Bebeğin ters gelişi
Bebeğin doğum kanalından geçememesi
Annenin sağlığıyla ilgili nedenler (Diabet, kalp veya akciğer hastalıkları, yüksek kan basıncı)
Çoğul gebelik
Acil durumlar ( Kordonun sıkışması, plasentanın erken ayrılması veya önde gelmesi, rahimde yırtılma)
Sezaryen ile doğum belirli bir tıbbi nedene bağlı olarak doğum eyleminin başlamasından önce planlanabilir, ya da ilk sezaryenlerin çoğunda olduğu gibi beklenmedik şekilde gerçekleşebilir. Eğer tekrarlayan bir sezaryen sözkonusu ise planlanabilir veya vajinal doğum denendikten sonra da yapılabilir. Planlanmış bir sezaryenin avantajları olan uzun ve ne şekilde sonlanacağı belli olmayan bir eylemden kaçınma ve belirli bir gün saptanarak son dönemdeki sıkıntılı yaşamın ona göre düzenlenebilmesi olduğu için hastanın tıbbi bir gerekçe olmaksızın sezaryen olma isteği de bugün için yaygın olarak sezaryen gerekçesi olmaktadır. Sezaryen için en sık tercih edilen kesi, çabuk iyileştiği ve daha az ameliyat sonrası sıkıntı yarattığı için Bikini kesisi olarak da adlandırılan yere paralel olarak yapılandır.(Şekil 7)
Sezaryen tüm diğer cerrahi girişimler gibi risk taşır. Sezaryen sonrası ölüm şansı, normal doğum sonrası 10000’de birken 2500’de bire inmektedir. En sık karşılaşılan riskler arasında enfeksiyon, kan kaybı, barsak sorunları,hastanede daha uzun süre kalış ve anestezi komplikasyonları sayılabilir. Sezaryen sonrası bebek için de çeşitli riskler olabilir. Özellikle doğumun zamanlamasının yanlış olmasına bağlı erken doğum, solunum sıkıntılar ve düşük Apgar skorları görülebilir. Bu nedenle sezaryen için planlamayı olası doğum tarihini göz önüne alarak., mümkün olduğu kadar doğuma yakın günlerde yapmak gereklidir.
Vajinal doğumun ağrısız olarak yaptırılabilmesi için çeşitli yöntemler içinde en çok kabul göreni Epidural anestezi olmaktadır. Omuriliği çevreleyen zarların en dışta olanının hemen altına girilerek buraya bir kateter bırakılmasıyla yapılır. (Şekil 6/a, 6/b). Ağrının tümüyle kesilmesini sağlar. Bu şekilde hasta hiç ağrı hissetmeden sezaryen de yapılabilir. Bilinç veya hareket kaybı olmaksızın belli bir seviyeden aşağıdaki ağrı duygusunun ortadan kalkmasına yol açar. Uzun, ağrılı bir doğum için doğru seçenek olarak görünmektedir. Epidural anestezinin yapılabilmesi deneyimli bir anestezist gerektirmektedir. Ek olarak doğumu uzattığı ve suni sancı gereksinimini arttırdığı bilinmektedir. Epidural ile doğumda elektronik monitorizasyon ihtiyacı artmaktadır.Genel anesteziye göre avantajları doğum anını yaşama, bebeğin anestezi ilaçlarıyla karşılaşmaması ve ameliyat sonrasında da ağrı tedavisinin devam edebilmesi olarak sıralanabilir. Normal doğum için tercih edilen diğer yöntemler olan Hipnoz, Akupünktür, Transkütan elektronik sinir uyarımı, Aromaterapi ve Su altında doğumun kullanımı çok sınırlıdır.
Spinal adı verilen yöntemde kullanılan kateter bir tabaka daha derine itilerek o seviyeden aşağıdaki tüm duyular, kısmi ve saatlerle ölçülen bir süre için geçici bir felç yaratılarak ortadan kaldırılır. Bu yönteme bağlı olarak rahimdeki kasılmalar düzensizleşip durabildiği için yalnızca sezaryen için kullanılabilir.
Genel anestezi sezaryen için kullanılan diğer bir yöntem olmasına rağmen giderek daha az tercih edilen bir yöntem olmaktadır.
